wolk wolk wolk wolk wolk wolk
 

Intakeformulier

Als u zonder verwijzing bij de orthoptist komt, zal er een korte screening vóór het orthoptisch onderzoek plaatsvinden. Dit doen we om zeker te weten dat u bij de juiste specialist zit.

Vóór de eerste afspraak vragen wij u daarom alvast dit intakeformulier zorgvuldig in te vullen en met de verzendknop meteen digitaal naar ons te versturen. U hoeft dus niks uit te printen.

Betreffende het te onderzoeken persoon(tje):

Jongen Meisje

Is er sprake van één of meerdere van onderstaande verschijnselen?

Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee

Hoe is de algehele gezondheid?

Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Ja
Verzend